Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Jonker en van Blijderveen – Opheusden

Huisartsenpraktijk Jonker en van Blijderveen

Algemeen

Om u nog beter van dienst te zijn wij nu ook bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer. Wat vindt u verder op onze site? Lees over ons team, hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

NB: Kijkt u vooral even op Thuisarts.nl nieuws! (Zeker tijdens de Corona crisis!)

Vakanties

Vanaf '21 zal de praktijk in principe niet meer gesloten zijn i.v.m. vakanties.

Inschrijfformulier

Het praktijkgebied voor nieuwe patiënten omvat in principe het dorp Opheusden. Woont u in de dorpen Kesteren, Dodewaard, Ochten of Randwijk, dan is het evt mogelijk om u in te schrijven, maar uitsluitend na overleg. Voor reeds ingeschreven patiënten is het bij verhuizing naar bovengenoemde dorpen mogelijk om in de praktijkt te blijven. Woont u buiten genoemd gebied of gaat u daarheen verhuizen, dan is het i.v.m. de rijtijden raadzaam een andere huisarts te kiezen.

Toestemming

Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord